| שם פרטי | שם משפחה | מספר תעודת זהות |
| שאלון מצב רפואי כללי
|
כן | לא |
| האם את/ה נוטל/ת תרופות לדילול הדם או נגד קרישה? (לדוגמא: אספירין, איבופרופן, קומודין או אלכוהול)
|
||
| האם את בהריון או מניקה?
|
||
| האם את/ה סובל/ת ממחלה כרונית כלשהי?
באם כן, נא לפרט ______________________
|
||
| האם את/ה סובל/ת ממגבלה בריאותית כרונית ?
באם כן, נא לפרט ______________________
|
||
| האם את/ה נוטלת תרופות?
באם כן, נא לפרט ______________________
|
||
| האם עברת בעבר ניתוח כלשהוא?
באם כן, נא לפרט ______________________
|
||
| האם את/ה סובל ממחלה זיהומית כלשהיא ?
באם כן, נא לפרט ______________________
|
||
| האם יש לך בעיות עור כלשהן ?
באם כן, נא לפרט ______________________
|
| שאלון תגובות אלרגיות | כן | לא |
| משחות אנטיביוטיות (לדוגמא: נאוספירין, בסיטרסין וכו’) | ||
| משחות אלחוש או הרדמה (לדוגמא: אמלה, נובוקאין וכו’) | ||
| לטקס | ||
| חומרים קוסמטיים | ||
| אלרגיה מכל סוג אחר |
הצהרת הלקוח/ה
הנני מאשר/ת כי המטפלת הראתה והסבירה לי את כל הפרטים הנוגעים לטיפול. כמו כן, הוסבר לי אופן העבודה כולל סיכונים שעלולים להתרחש במהלך ולאחר הטיפול. כמו כן, הוסבר לי אודות המשך הטיפול הביתי שנמצא באחריותי.
חתימת הלקוח תאריך
__________________ ________________________
