דוגמא לתצהיר בריאות

תצהיר בריאות

אני _______________ בעל ת.ז. _____________ לאחר שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת, וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר/ה בזאת כדלקמן:

 

1. 1. להלן רשימת מחלות שהיו לי ושחייבו את אישפוזי במוסד רפואי:

 

תאריך                          המחלה                         המוסד הרפואי

 

_________                  _______________      __________________

 

_________                  _______________      __________________

 

_________                  _______________      __________________

 

 

2. להלן פרטים על תאונות שהיו לי:

 

תאריך                          סוג הפגיעה                    המוסד הרפואי

 

_________                  _______________      __________________

 

_________                  _______________      __________________

 

_________                  _______________      __________________

 

 

3. אני מצהיר כי זהו שמי, זו חתימתי ותוכן תצהירי אמת.

 

 

__________________

חתימת המצהיר

 

 

א י ש ו  ר

 

אני החתומה מטה, _____________, עו”ד, מאשרת בזה כי ביום ________________ הופיע בפני __________________, שהזדהה בפניי בתעודת זהות מס’  ולאחר שהזהרתיו כי עליו לומר את האמת כולה ואת האמת בלבד, וכי יהא צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפניי.

 

 

                                                                                                          ______________

                                                                                                           ילנה גומלסקי, עו”ד