אני החתום מטה __________ ת.ז. ________ מרח’ ____________, ממנה בזה את _______________, לייצגי בעיניין
מבלי לפגוע בכלליות המינוי הנ”ל יהיו באי כוחי רשאים לעשות ולפעול בשמי ובמקומי בכל הפעולות הבאות, כולן או מקצתן הכל בקשר לעניין הנ”ל ולכל הנובע ממנו כדלקמן:
הכתוב דלעיל ביחיד יכלול את הרבים ולהפך.
ולראיה באתי על החתום, היום _____________
הנני מאשר/ת את חתימתו של הנ”ל.