ביטוח לאומי

מיצוי זכויות או תביעה נגד ביטוח לאומי

ביטוח לאומי הוא מנגנון ממשלתי שמטרתו להגן על אזרחי המדינה במישור הכלכלי. הגוף שאמור לדאוג ולספק את הזכויות החברתיות לתושבי המדינה, מתגלה לא פעם כגוף קשה ומנוכר שלא ממהר לתת אחוזי נכות ולקבוע פיצויים ומקשה את הדרך לקבל אותם. 

למה כדאי לשכור שירות של עורך דין המתמחה בביטוח לאומי? 

עורך דין המתמחה בביטוח לאומי ייעזר לך לעבור את התהליך בצורה טובה וקלה יותר מעורך דין רגיל ולהעלות את הסיכויים שלך לנצח בתביעה ולקבל פיצויי מקסימאלי שמגיע לך. 

למה דווקא עורך דין לביטוח לאומי?

• הכירות וידיעת  המערכת 

תוכלו לסמוך על עורך דין ביטוח לאומי כי הוא ראה ושמע תיקי תביעה רבים, השתתף בוועדות רפואיות וניהל הליכי ערר על החלטות הוועדות. הוא כבר יידע להתמודד יותר טוב מול הטריקים והשיטות של פקיד תביעות בביטוח לאומי ושל הרופאים בוועדה, אשר מנסות למנוע ממכם לקבל את הזכויות שלכם. מול רשות  שלפעמים מתנהלת בצורה מרוחקת וקשוחה צריך עורך דין חזק שמבין את שיטת העבודה של המערכת, מתמצא באינטרסים שלה ובנהלים  לפיהם היא מתנהלת.

• ידיעת גוף האדם והתמצאות בהליכים רפואיים

עורך הדין לביטוח לאומי אינו רופא, אבל הוא חייב להבין היטב  במערכות גוף האדם ולשלוט בשמות האיברים ותפקידיהם, אך לא די בכך. עורך דין שעוסק בייצוג חולים חייב לדעת לקרוא ולהבין לעומק את הרישומים ואת משמעות האבחנות במסמכים רפואיים – יש לזה השפעה מכרעת על היכולת שלו לייצג אתכם בתיק מול המוסד לביטוח הלאומי. ההגדרות לקביעת אחוזי נכות הן מורכבות ולעיתים יש בהם תתי סעיפים. הבנה ברורה של המקרה הרפואי שלכם, תגרום לכם לקבל ייצוג טוב ומדויק יותר, עם אחוזי נכות יותר גבוהים ובסופו של יום  – יותר כסף בחשבון הבנק שלכם.

• ניסיון 

עורך דין שתחום המומחיות שלו הוא התנהלות מול ביטוח לאומי עבר לא פעם אחת עם לקוחות אחרים את תהליך התביעה. כבר בפגישה הראשונה הוא יסביר לכם  כיצד  נכון להתוות את הדרך של ההליך אליו אתם נכנסים, הוא ידאג לעזור לכם עם ענייני טופסולוגיה ובירוקרטיה בכל שלב של תביעתכם, הוא ידע להפנות אותכם למיצוי בירור רפואי במידה והוא לא הושלם, הוא יהווה לכם משענת וייתן לכם תמיכה, ולא רק משפטית. עורך דין מנוסה שעבר וראה דברים יודע איך  בדיוק אתם מרגישים כשאתם מחליטים להתחיל בהליכי התביעה או לפני שאתם נכנסים לוועדה רפואית ביטוח לאומי – נרגשים, מבולבלים ולחוצים, והוא ידע להיות לכם מורה דרך ולפלס את השביל הנכון והבטוח בדרך למנוחה, לנחלה ולקצבה.

אל מול המוסד לביטוח הלאומי מתבררות סוגיות הבאות: 

תביעה בגין תאונת עבודה

במקרים בהם העובד נפגע בגופו או בנפשו, בתאונה בעבודה, הוא זכאי לקבל  תשלומים שונים מן המוסד לביטוח לאומי, הן על הנזקים שנגרמו לו והן על אובדן ימי מחלה (נקראים: דמי פגיעה). על מנת לקבל פיצוי בגין תאונת עבדה, על העובד  להוכיח כי התאונה אכן ארעה בעבודה וכי בעקבותיה, נגרמה לו נכות רפואית או נפשית, או שתיהן ביחד. 

חשוב להילחם בגין כל אחוז בודד שנקבע לנפגע בתאונת עבודה, זאת מאחר ולשיעורי נכות של חשיבות מכרעת בחישוב סכומי פיצוי שתקבלו ואופן התשלום (קצבה חודשית לכל החיים או תשלום חד פעמי). פגיעה בעבודה שאירעה לפני 1.4.2006 ותביעה למחלת מקצוע שהוגשה לפני 1.4.2006:

• נכה עבודה שנקבעה לו דרגת נכות זמנית בשיעור של 5% – 100%  – יקבל קצבה חודשית.
• נכה עבודה שנקבעה לו דרגת נכות לצמיתות בשיעור של 5% – 19.99% – יקבל מענק חד פעמי (סכום המענק שווה לקצבה חודשית כפול 43). 
• נכה עבודה שנקבעה לו דרגת נכות לצמיתות בשיעור של 20% – 100% – יקבל קצבה חודשית.
• נכה עבודה שנקבעה לו דרגת נכות לצמיתות בשיעור הפחות מ-5% אינו זכאי לגמלה.

מחלת מקצוע או מיקרו – טראומה 

מחלת מקצוע או מיקרו-טראומה היא ליקוי גופני הנובע משחיקה ו/או פגיעה ממושכת או חשיפה  לתנאי עבודה לקויים, שבסופו של דבר פוגעים בבריאות העובד ופוגעים באיכות חייו. מחלות מקצוע  מופיעות לרוב לאחר מספר שנות עבודה במקצוע מסוים. מחלת מקצוע או מיקרו-טראומה יכולה להופיע גם אצל עובדים בעלי אופי עבודה ייחודי בו הם מבצעים פעולות חוזרות ונשנות  וחשים כיום שחיקה באחד מאברי הגוף.

מה ההבדל בין מחלת מקצוע לתאונת עבודה?

תאונת עבודה מוגדרת כאירוע חד פעמי ופתאומי שהתרחש לעובד תוך כדי ועקב עבודתו, לרבות בדרכו למקום העבודה או בחזרה ממנו. לעומתה, מחלת מקצוע מתפתחת בהדרגתיות בגופו של העובד כתוצאה מאופי וסביבת עבודתו.

עובדים שנפגעו במסגרת עבודתם זכאים לתשלום ימי מחלה (דמי פגיעה) מהמוסד לביטוח לאומי עבור ימי ההיעדרות מהעבודה והוצאות הטיפול הרפואי.

במקרה של נכות כתוצאה מהפגיעה במהלך העבודה, זכאים העובדים לתשלום קצבת נכות.

שיקום מקצועי 

הביטוח הלאומי מסייע לאנשים עם מוגבלות ולאלמנים ואלמנות להשתלב בעבודה.

השיקום המקצועי כולל: אבחון תעסוקתי, לימודים אקדמיים או מקצועיים, מימון אביזרי לימוד, תמיכה במהלך הלימודים וסיוע בהשמה בעבודה.

לשיקום מקצועי עשוי להיות זכאי מי שוועדה רפואית של הביטוח הלאומי קבעה לו לפחות 10% נכות, והוא עומד בתנאים הבאים: 

• עקב השלכות תפקודיות הנובעות מנכותו הוא אינו מסוגל לחזור לעבודתו או לעבוד בעבודה מתאימה אחרת התואמת את השכלתו, כישוריו ונסיונו התעסוקתי הקודם;
• הוא זקוק להכשרה מקצועית כדי להשתלב בעולם העבודה;
• הוא מתאים לשיקום מקצועי שבסיומו יוכל להשתלב בעבודה מפרנסת בשוק העבודה החופשי.

תביעה בגין נכות כללית

לקצבת נכות כללית זכאי תושב/ת ישראל שמלאו לו 18 שנים, ועדיין לא הגיע לגיל פרישה, שעקב ליקוי גופני, שכלי או נפשי הנובע ממחלה, מתאונה או ממום מלידה.

במסגרת תביעה זו יהיה עליו להוכיח כי נכותו הרפואית הכוללת, במצטבר, עקב כל הבעיות הרפואיות מהן הוא סובל, מגיעה לכדי 60% נכות, או אפילו 40% נכות (אם נכות באיבר אחד הינה בשיעור של – 25%), וכי בעקבות נכות כללית זו, הוא איבד את כושר עבודתו בלמעלה מ-50% לפחות. 

במקרים בהם יעמוד התובע בתנאים אלו, כאמור בחוק, תשולם לו ע”י המוסד לביטוח לאומי קצבת נכות חודשית, בהתאם לגובה נכותו, אי כושרו, כפי שנקבע לו ע”י הועדה הרפואית. נפגע ששיעור נכותו אינו מגיע לסף זה אינו עובר את מבחן הנכות הרפואית ולכן תדחה תביעתו לנכות כללית כבר בשלב זה.

לא הרבה אנשים יודעים על כך שתנאי סף של תביעה לנכות כללית הוא מבחן הכנסות מעבודה. המוסד לביטוח הלאומי התחיל בבירור רק אם אינך עובד או שהכנסתך כשכיר או כעצמאי נמוכה מ-60% מהשכר הממוצע, 6,331 ש”ח (החל ב- 01.01.2020). במקרה של אי עמידה במבחן הכנסה – תביעתך תידחה, במילים אחרות, באם הכנסתך מעבודה עומדת על 6,500 ₪ – לא תוכל לפנות לביטוח לאומי בתביעה, גם אם נכותך הרפואית עומדת על 100 %. 

ערר על החלטה מדרג ראשון ו/או ערעור בבית הדין 

על החלטת ועדה רפואית בעניין שיעור הנכות ניתן להגיש ערר לוועדת עררים. בועדת עררים ישבו 2-3 רופאים. הועדה רשאית לשנות כל החלטה שנקבעה ע”י הועדה מדרג ראשון, לעלות את אחוזי הנכות ואף להורידם.

על החלטת ועדת העררעים ניתן לערר במסגרת ערעור, בשאלה משפטית בלבד, בבית הדין האזורי לעבודה באזור מגוריו של הנכה. בסמכותו של בית הדין לברר אך  שאלות משפטיות. בין הדין לא יכול להתערב בשיקולים רפואיים הנוגעים לגובה הנכות שנקבעה. 

למשל:

אם הוועדה לא נימקה את החלטתה ברמה הנדרשת, או שהועדה התעלמה ממסמכים רפואיים שיש בהם חשיבות מכרעת לקביעת שיעור הנכות, או במקרה בו הוועדה לא בדקה את הנכה כנדרש, או שלא התייחסה לחוות דעת שהוצגה וכיו”ב.

חשוב לזכור כי המועדים להגשת ערר על הועדה או ערעור לבית המשפט, הינם קצובים, וכדאי להיוועץ בעורך דין טרם הגשתם.

החמרת מצב

נכה, אשר חלפו שישה חודשים מאז נקבעה דרגת נכותו ע”י המוסד לביטוח לאומי, יכול לפנות למוסד בבקשה לקיים דיון חדש. גם כאן רצוי להיוועץ בעורך דין לעניין הסיכויים והסיכונים שבהגשת בקשה להחמרת מצב. שכן בבדיקה יכולה הועדה לקבוע כי מצב הנכה הוטב ולא החמיר, ושיעור נכותו יוקטן.

משרדנו מתמחה בכל סוגי תביעות ביטוח לאומי

משרדינו מתעסק בעיקר בדיני נזיקין כגון ייצוג נפגעי תאונות עבודה, תאונות דרכים, נפגעי פעולות איבה (פיגועים), תאונות במרחב ציבוריי, תאונות פרטית, מחלות מקצוע, הליכי תביעה בשל  אובדן כושר עבודה, תביעות מול המוסד לביטוח לאומי, תביעות כנגד חברות ביטוח,  רשלנות רפואית , תביעות סיעוד ופגיעות גוף מכל סוג שהוא.

מאחר ומשרדנו מתמחה בתחום נזיקין, לצידנו עובדים מומחים רפואיים בעלי שם עולמי  שיכולים לסייע לכם בייעוץ או בהכנת חוות דעת מומחה שתסייע לכם לשפר את סיכויי תביעתכם ולקדם אותכם לתוצאות הטובות ביותר. 

ניתן ליצור איתנו קשר לקביעת פגישת ייעוץ לצורך הערכת סיכויי תביעתכם.